L’infertilité du couple concerne environ une nouvelle union sur dix et de plus en plus de couples demandent si les techniques actuelles leur permettraient d’avoir des enfants. Habituellement, un délai d’un an avec rapports réguliers sans contraception est nécessaire avant de parler d’infertilité du couple. Il existe des fluctuations physiologiques de la qualité du sperme mais l’altération prolongée et vérifiée de celles-ci peut entraîner une infertilité d’origine masculine et nécessiter alors un traitement approprié.
 
 

La consultation doit permettre de préciser la cause de l'infertilité : l’interrogatoire note les antécédents chirurgicaux ou infectieux génitaux, la notion d'un testicule non descendu, la prise de médicaments, la prise de tabac. 

La palpation des testicules est capitale pour apprécier leur taille et leur consistance. Des dosages hormonaux comme la FSH sérique et un spermogramme avec spermoculture sont au moins réalisés chez tout patient infertile.

L’analyse du spermogramme permet de savoir s’il existe une altération des spermatozoïdes ou une absence totale (azoospermie).

En cas d’absence totale de spermatozoïde, ces examens ont pour but de préciser si la cause de l'infertilité semble du à une atteinte sécrétoire de la lignée spermatocytaire (problème de fabrication des spermatozoïdes) ou à une obstruction partielle voire complète des voies séminales (problème de transit des spermatozoïdes). 

Azoospermie sécrétoire 
 

L'atteinte sécrétoire ou de fabrication des spermatozoïdes est suspectée lorsque les testicules sont de petites tailles. La taille habituelle d'un testicule est celle d'une petite figue. Si le testicule est de la taille d'un raisin, la quantité de pulpe testiculaire générant les spermatozoïdes est alors moindre et bien souvent la qualité de cette pulpe est altérée. 

atteinte sécrétoire

Azoospermie obstructive
 

Le canal de l'épididyme est un petit tuyau d'un quart de millimètre de diamètre qui est pelotonné sur lui même et long de 4 mètres; s'il est interrompu une seule fois du coté droit et du coté gauche, aucun spermatozoïde ne passera. Sur le testicule dessiné à droite, il manque un segment d'épididyme : il s'agit d'une agénésie déférentielle; ce patient ne peut donc procréer naturellement. 

obstruction

En cas de présence de spermatozoïdes, ces examens précisent si leur nombre, leur mobilité et leur aspect (forme) sont dans des proportions normales. Si le nombre (concentration par ml plus précisément) diminue, on parle d'oligozoospermie. Si la mobilité baisse, on parle d'asthénozoospermie. Si la normalité baisse, on parle de tératozoospermie ou plus simplement de tératospermie.
 

Les causes de l'infertilité sont innombrables : 
 

En cas d’azoospermie sécrétoire, la pulpe testiculaire a été agressée à un moment donné. Il est difficile d'affirmer précisément le mécanisme destructeur. De plus, plusieurs facteurs agressifs sont souvent impliqués. On ne peut que faire des suppositions et en tout cas, déresponsabiliser le patient qui pense souvent être à l'origine de ces anomalies. L'origine de ces altérations est souvent congénitale (anomalies de développement de l'embryon dans l'utérus, prise de médicament toxique ou virus contracté pendant la grossesse ?) ou peut-être secondaire à des délétions chromosomiques; on retrouve parfois un antécédent de cryptorchydie (retard de descente de testicule) ou un épisode viral avec orchite. Bien sûr, le tabac, l'excès d'alcool et les drogues sont des toxiques pour les spermatozoïdes et il faut absolument les supprimer. Afin de savoir si le testicule renferme des spermatozoïdes ou non, le moyen le plus précis actuellement est de prélever un fragment de ce testicule (biopsie testiculaire) sous anesthésie locale et de l'analyser au microscope. 

En cas d’azoospermie obstructive, la cause infectieuse (épididymite) est la plus fréquente et la recherche de germes dans le sperme est capitale. Un ou deux côté peut être atteint; si l'épididymite obstrue les deux côtés, aucun spermatozoïdes ne sera retrouvé dans les sperme. L'agénésie déférentielle est une cause assez fréquente aussi; il manque les conduits menant les spermatozoïdes à la prostate. On retrouve de très nombreux spermatozoïdes dans les testicules qui sont alors prisonniers, meurent sur place et sont digérés par les cellules avoisinantes.

 
En cas de présence de spermatozoïdes mais d’anomalie de leur nombre et/ou mobilité et/ou forme, les causes sont encore plus nombreuses. 
Il est alors difficile de prouver la responsabilité de cette cause. 

Le tabac, l'excès d'alcool et les drogues sont des toxiques reconnus. Le réchauffement des testicules par une varicocèle ou une infection des voies génitales sont des causes classiques. 

Il reste une supposition comme la pollution atmosphérique et alimentaire, non démontrable ce jour mais qui peut être responsable d'un nouveau syndrome que je nomme «tératospermie majeure isolée». Ce syndrome repose sur la présence d’un nombre normal de spermatozoïdes et d’une mobilité souvent excellente. Le problème est la chute majeure et isolée des formes normales, ou à l’inverse un trop grand nombre de formes anormales. Ces patients ont eu des enfants normalement et consultent maintenant car aucune grossesse ne survient. Ils ont des mobilités parfois très fortes (70%) mais des formes normales à 4 ou 0% (en principe > 50%). 
J’observe une recrudescence de consultation de ces patients depuis 2008. Je pense que cette cause « toxique » est probablement réversible et qu’un air et une alimentation pur devraient rendre la paternité naturelle à ces hommes. L’aide à la procréation est alors nécessaire en cas de persistance de l’anomalie.
Décrit dans « Tératospermie majeure isolée : récente recrudescence » : B.Vogt, J.M. Mayenga, O. Kulski, J. Belaisch-Allart. 
Poster pour le Congrès de la Fédération Française d’étude de la Reproduction le 18-20 novembre 2009.

L'élimination des toxiques (tabac, excès d'alcool, arrêt des drogues) et le traitement des infections du sperme que l'on recherche en cultivant le sperme (spermoculture) sont essentiels. Il peut être trouvé des germes urinaires banals ou des MST (Chlamydiae et Mycoplasmes). L’infection ( > 5000 germes / ml ) peut guérir après traitement antibiotique oral ou après infiltrations d'antibiotiques directement dans la prostate si les traitements oraux itératifs n'ont pas suffit.

 La cure d'une varicocèle (palpable à l'examen) permet une amélioration du spermogramme 3 mois plus tard dans 60 % des cas. Si la varicocèle n'est pas palpable, il est inutile de l'opérer.

La procréation médicalement assistée est utilisée lorsque le sperme est insuffisant pour procréer à l'état naturel. Lorsqu'il est possible de récupérer au moins 1 millions de spermatozoïdes mobiles et normaux, il est possible de tenter des inséminations intra-utérines. Le sperme est récupéré puis "trié" pour isoler le plus de spermatozoïdes mobiles. La femme recoit des médicaments stimulants l'ovulation et le sperme préparé est injecté dans la cavité utérine. Les succès sont de l'ordre de 15 % de grossesse par tentatives et donc moins que chez le couple fertile normal ( 20 % de grossesse par cycle ).

insémination de spermatozoïdes dans la cavité utérine.

S'il n’est pas possible de récupérer plus de 1 millions de spermatozoïdes mobiles dans le sperme du patient, il faut alors un contact plus intime entre l'ovocyte et le spermatozoïde. Il faut alors stimuler l'ovulation de la femme, lui ponctionner ses ovaires sous échographie puis "cultiver" les spermatozoïdes avec les ovocytes (fécondation in vitro) ou même injecter directement le spermatozoïde dans l'ovocyte (micro-injection ou ICSI : injection intracytoplasmique du spermatozoïde). Les embryons récupérés trois jours plus tard sont injectés dans l'utérus (par deux en général) et le reste est congelé dans l'azote. Les taux de grossesse sont de l'ordre de 25 à 40 % de grossesse par ponction mais les techniques sont plus lourdes, plus coûteuses et il y a un risque de grossesse gémellaire ( 28 % ) et triple ( 3 % ) et donc un risque ultérieur de prématurité ( naissance prématuré des bébés, développement insuffisant ... ). Le replacement des embryons congelés est réalisé ensuite en cas d'échec; lorsqu’il n’y a plus d’embryons congelés, il faut recommencer une stimulation. Quatre tentatives sont prise en charge par la sécurité sociale. La grossesse est mise en évidence par un dosage d'HCG 15 jours après le replacement.
 

Micro-injection d'un spermatozoïde dans un ovocyte

Dans le cas où le sperme du patient ne montre aucun spermatozoïde (azoospermie), il faut récupérer des spermatozoïdes "à la source" et donc dans les testicules - à condition qu'il y en ait - pour tenter une micro-injection. Si le patient présente une obstruction, il est souvent intéressant de l'explorer sous anesthésie générale et microscope opératoire afin de récupérer des spermatozoïdes, de les congeler et de réparer le conduit obstrué. Ces techniques permettent de ne pas ré-opérer un patient lors d'une prochaine tentative dans un cas sur deux et offrent au couple le maximum de chance de réaliser leur souhait, un enfant.
 
 
 

Schéma montrant l'anatomie des voies séminales reliant les testicules à la prostate et constituées successivement des épididymes, des déférents, des vésicules séminales et des canaux éjaculateurs (environ 4,5 mètres de longueur).

 

un tubule de l'épididyme vu sous microscope opératoire.	schéma montrant un exemple de réparation de la voie séminale en créant une dérivation court-circuitant l'obstacle. Cette dérivation relie l'épididyme (1) au canal déférent (2).	schéma montrant un exemple de réparation de la voie séminale en créant une dérivation entre le milieu de l'épididyme et le canal déférent.

Lorsque le patient présente un problème de fabrication de spermatozoïde, il est indispensable qu'il y ait au moins quelques spermatozoïdes dans ce testicule pour tenter une microinjection. S'il n'y en a pas, il faudra plutôt s'orienter vers les autres solutions (insémination de sperme de donneur ou adoption).

Les résultats varient suivant les techniques, les centres et les pays. L'idéal est que "cela marche vite" et "pas trop". On souhaite que la première tentative soit la bonne et qu'il n'y ait qu'un enfant, les grossesses multiples étant des grossesses à risque de prématurité.
Il faut aussi savoir que les comités d'éthique réfléchissent sur les risques de transmission d'anomalies génétiques de ces nouvelles techniques où l'on "force" le spermatozoïde à entrer dans l'ovocyte. Chez les patients présentant une absence de déférents, le risque de transmettre les gênes et la maladie de la mucoviscidose existe et doit être évalué par les généticiens. Chez les patients présentant un problème de fabrication de spermatozoïde dont la cause est souvent génétique, il existe un risque de transmettre des anomalies et au moins celles de l'infertilité à leur enfant. A ce jour, il n'a pas été noté plus d'anomalies chez les enfants nés de la micro-injection que par rapport à ceux nés naturellement (sauf peur être pour les anomalies du nombre de chromosomes sexuels). En ce qui concerne la micro-injection des précurseurs des spermatozoïdes (spermatides), le comité d'éthique l'interdit actuellement en France du fait des risques et aussi, il faut bien le dire, du très faible taux de réussite. Il est important que les couples soient informés de ces risques et de ces débats éthiques.

Les risques sont aussi l’échec des quatre tentatives prises en charge par la sécurité sociale. Les échecs sont des moments très éprouvants pour le couple et ses projets. En cas d’échec et d’abandon, un deuil est certainement à faire. Mais, le couple peut aussi envisager d’autres possibilités. Bien sûr, il existe l’adoption qui reste longue et difficile, mais il existe aussi le don d’ovocyte. Ce don est très utile si la femme approche des 43 ans et que sa réserve ovarienne est diminuée. Si le sperme de l’homme est aussi altéré, un double don peut être envisagé. Ce don est difficile à obtenir en France. C’est pourquoi je vous suggère de vous tourner par exemple vers Barcelone où ces tentatives sont rapidement programmables et les succès peuvent atteindre 60% par tentatives.