Les voies urinaires menant l'urine des reins à la vessie sont des organes actifs. Leur paroi renferme des fibres musculaires qui se contractent. Une onde de contraction est déclenchée dans le calice du rein et se propage comme une vague tout le long du bassinet puis de l'uretère. 

Les reptations de l'uretère (tel un serpent) poussent l'urine dans la vessie. L'onde contractile se termine par un jet urétéral au sein de la vessie. La vidéo suivante montre les reptations de l'uretère pelvien aux abords de l'utérus.
 
 

Les lésions

La maladie de la jonction entre bassinet et uretère (jonction pyélo-urétérale) résulte d’une anomalie de contraction entre le bassinet et le haut uretère. De cause inconnue (virus ?), la contraction de cette jonction ne se fait plus et même s'il existe une lumière au sein du canal, l'écoulement de l'urine se trouve ralentie. Le bassinet gonfle et modifie les rapports des organes entre eux. 

Les mécanismes possibles

En gonflant, le bassinet vient éventuellement s’incarcérer dans une bride.
 

Bassinet incarcéré dans une bride fibreuse provoquant alors une maladie de la jonction aigue avec rein muet (l'urine ne coule plus du tout). La section de la bride (en bas) ne suffit pas à libérer l'uretère. Cette partie malade non contractile doit être retirée.

Le plus souvent, le bassinet vient écraser l'uretère contre une artère passant au-dessus le lui. On appelle cette artère une artère polaire inférieure. Elle nourri la partie inférieure du rein. Le patient est né avec cette artère et tout se déroulait correctement jusqu'à ce que la jonction ne fonctionne plus et que le bassinet gonfle. On ne sait rien du déclenchement de cette anomalie qui peut survenir à 20 ans comme à 70.
 

Bassinet barré par un pédicule vasculaire alimentant le bas du rein.

Injection de contraste dans l'uretère. Le gonflement du bassinet fait fléchir l'uretère (flèches bleues) autour du point fixe représenté par l'artère polaire (flèche rouge). La mauvaise vidange du bassinet s'accentue d'autant plus que l'uretère est obstructif. C'est l'emballement.

La vidéo commentée suivante montre l'artère croisant le bassinet ainsi qu'un schéma tentant d'expliquer les mécanismes de l'apparition de la maladie de la jonction pyélo-urétérale.
 

Les répercussions chez le patient

La jonction peut être découverte à l'occasion de douleur ou d'un examen radiographique (échographie). Il faut comprendre que certaines images de jonctions ne donnent aucun signe au patient et ne font pas souffrir le rein. Elles n'ont pas à être opérée. L'urologue doit apprécier si cette jonction est dangereuse pour le rein ou non.

Dans d'autres cas, le patient se plaint soit d'une douleur aigue de type colique néphrétique soit d'une douleur chronique d'un côté du dos.

Les examens radiologiques vont permettre le diagnostic. 
 
 

Urographie montrant un aspect typique de jonction. Le bassinet du coté droit est globuleux et l'uretère est visiblement retenu par une bride.

Scanner montrant un aspect typique de jonction. Le bassinet du coté gauche est globuleux (en vert) au-dessus d'un pédicule polaire (artère et veine en rouge et bleu). Le pédicule est présent depuis la naissance mais la jonction devenue malade le rend obstructif.

La distension du bassinet écrase de plus en plus l’uretère. L'urine passe de moins en moins et la pression du bassinet augmente comme la douleur.

Cette hyperpression progressive entraîne soit une simple douleur lombaire, soit une fissuration du rein (urinome), soit un arrêt complet de la sécrétion d’urine. Dans ce dernier cas, trois mois suffisent pour détruire le rein. Le rein se dilate et le parenchyme disparaît peu à peu jusqu’à ne laisser qu’une poche atone. 
 

Scanner montrant un bassinet dilaté (flèche) et un rein bien conservé.	Scanner montrant un bassinet très dilaté et un rein détruit.

Il est également possible de découvrir la jonction devant une pyélonéphrite obstructive avec fièvre et frissons. 
 

Scanner montrant un rein droit détruit. La patiente a été hospitalisée en urgence pour douleur et fièvre à 40°C. L'urine stagnante était devenue du pus franc.

En cas d’arrêt complet de la sécrétion d’urine, la douleur disparaît totalement et définitivement. L’autre rein permet au patient d’uriner normalement et cet accident peut passer inaperçu. 

C’est à ce moment là que la consultation urologique peut sauver le rein.

En cas de rein détruit sur syndrome de jonction, nous avons l’habitude de dire que cette malformation est ancienne et même « in utero ». En fait, bien des jonctions sont acquises et paradoxalement la disparition de la douleur n’est pas toujours synonyme de guérison. La consultation en cas de douleur rénale franche est donc capitale.

Lors de la découverte de la jonction dans un contexte d'urgence, je place une sonde JFil pour permettre à l'urine de circuler en attendant l'intervention de réparation. Le J supérieur de la sonde intube la jonction malade et le fil vésical plus fin que la sonde évite d'irriter la vessie et d'altérer le confort de vie du patient.
 

Je préfère placer une sonde JFil en cas de jonction. La sonde JFil du côté gauche permet d'attendre l'intervention sans douleur ni souffrance rénale. La sonde JJ à droite permet le drainage mais la partie vésicale inutile dans ce cas risque de gêner le patient.

Scanner montrant un bassinet très dilaté et un rein bien conservé. La jonction est récente.	Scanner montrant un bassinet normal après drainage par une sonde JFil.

Les réparations

S’il reste assez de parenchyme et si la jonction provoque des nuisances, il est utile de la réparer. 

Avant d'effectuer cette couture, le mécanisme acquis de l'obstruction doit être précisé. Il faut rechercher la bride ou le vaisseau responsable de la jonction. Si c'est une bride, elle est coupée. Si c'est un vaisseau du rein, il est conservé et c'est l'uretère que l'on coupe. On décroise alors l'uretère. Dans tous les cas, la jonction doit être retirée car elle est non contractile et bloque l'onde de contraction entre calices et uretère.

La chirurgie par cœlioscopie est la méthode la plus adaptée car la moins invasive. Elle permet de reconstituer une jonction de nouveau fonctionnelle.
 

Bassinet barré par un pédicule vasculaire alimentant le bas du rein. Le bassinet n'est plus dilaté car une sonde JFil a été placée précédemment.

Le bassinet est sectionné puis passé au-dessus de l'artère. C'est le décroisement de l'uretère. La partie malade du bassinet est retirée.

Puis l'uretère est cousu au bassinet. 
 

Réparation en cœlioscopie avec suture de l'uretère au bassinet par plusieurs points séparés. Une sonde JJ permet un bon drainage.

Une sonde JJ remplace la sonde JFil. Elle intube la couture et évite la fuite d'urine en cas d'oedème. Elle est retirée 4 semaines plus tard et une urographie (UIV) montre alors le résultat fonctionnel.
 

Urographie de contrôle un mois après la réparation. Les cavités gauches gardent la trace indélébile de la dilatation ancienne mais la sécrétion d'urine est symétrique et la jonction entre rein et uretère est bien visible (flèche).