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Calcul de l'uretère
Mise à jour : septembre 2014

Voyage du calcul : la crise de colique néphrétique

Le calcul dans le rein ne gêne pas l'écoulement de l'urine.

Si le calcul quitte le rein, il passe dans l’uretère et peut bloquer l'urine de ce rein. La crise survient alors. Il en découle une distension rénale brutale qui provoque la douleur. L’inflammation autour du calcul donne un fond douloureux sourd. 

La douleur (ou colique) rénale (néphrétique) initiale est obligatoirement très brutale. Cette douleur ne remonte pas, elle ne va pas dans la jambe. Elle est lombaire au moins au début et peut se diriger dans les bourses ou les grandes lèvres.
Cette douleur survient par crise avec agitation (frénétique) et parfois vomissements.

Aucune position ne calme le patient.

Elle se distingue de la distension progressive du rein secondaire à une compression tumorale qui donne quelques pointes de douleur mais est en général indolore.

Même calmée par les médicaments, la douleur est réduite à un «fond lointain» ou à une «présence» témoignant de la persistance du calcul.

Le plus délicat est de traverser le système anti-reflux physiologique de la vessie. Le méat urétéral est suivi d’un trajet en biseau empêchant l’urine de refluer vessie pleine. Le calcul doit donc forcer le passage. Cet épisode s'accompagne parfois d'un œdème de la vessie avec troubles urinaires irritatifs gênants (mictions fréquentes, brûlures).
 

Calcul au niveau du méat devant 
franchir le méat droit
Système anti-reflux physiologique vessie pleine. Le calcul doit forcer le mur musculaire de la vessie.

Des signes d’irritation vésicale évoquent l’enclavement du calcul dans la vessie telle une écharde dans le doigt. L’œdème enserre le calcul et gêne son évacuation. 


Calcul enclavé dans le méat de l'uretère gauche
entraînant un oedème avec inflammation douloureuse

Les anti-inflammatoires vont ainsi diminuer l’œdème et faciliter la descente du calcul. Ils ont aussi un effet spectaculaire sur la douleur de distension rénale.

Le patient décrit parfois une crise terminale suivie par l’évacuation d’urines foncées. La surpression éjecte le calcul et le patient ne sent plus de fond douloureux. La crise est terminée.
 

Les examens

Un calcul est douloureux s’il se situe entre le bassinet du rein et l’abouchement de l’uretère au niveau de la vessie (méat urétéral). Il est donc important de connaître le siège du calcul.

Il est le plus souvent réalisé un cliché radiologique simple (ASP) et une échographie.
 

ASP montrant un calcul sur le trajet de l'uretère gauche.
Calcul d'oxalate de calcium opaque aux rayons X.

Au début, les cavités du rein sont toniques et la dilatation du rein survient plus tard. L’échographie rénale peut être normale. 
 

Aspect d'un rein normal en échographie. Les cavités ne sont pas visibles et le parenchyme ru rein est moins blanc (échogène) que le centre du rein (sinus) qui contient de la graisse. Aspect d'un rein dilaté en échographie. Les cavités sont noires et ne montrent donc pas d'échos. Il s'agit d'urine en quantité anormale entraînant une dilatation visible.

L’échographie peut parfois montrer un calcul dans le bas uretère ou au contraire préciser que ce segment est libre.


Echographie montrant un bas uretère
normal non dilaté et ne contenant pas 
de calcul

La tendance est maintenant de réaliser un scanner sans injection. Il irradie cependant bien plus que l’ASP.


Scanner montrant un calcul sur le trajet 
de l'uretère gauche

Ces examens ne renseignent pas sur la tolérance du rein vis à vis de l’obstacle. Tout le problème est de ne pas laisser un rein « trop longtemps » totalement obstrué. Le seul moyen de préciser l’importance du blocage est de faire une UIV (urographie intra veineuse) ou un uro-scanner avec injection de produit de contraste (iodé).
 
 

UIV normale montrant des cavités et des uretères fins.


Calcul au niveau du méat droit.
Œdème de la vessie dans sa 
partie droite.

 

UIV montrant un calcul gauche avec obstruction en amont


UIV  montrant l'ombre rénale 
gauche mais l'absence d'urine 
4 h après l'injection (rein muet).
Uro-scanner montrant une dilatation du
rein gauche et une absence de contraste
dans le bassinet

 

UIV montrant un calcul gauche avec déchirure du rein en amont (urinome)


Scanner montrant la volumineuse collection d'urine sous le rein droit (à gauche).
A droite, échographie montrant la collection autour du rein (urinome).




Les complications

La colique néphrétique devient préoccupante dans les cas suivants : 

  • Douleur résistante au traitement médical en perfusion
  • Fièvre à 40°C avec frissons
  • Présence d'un seul rein
  • Absence d’urines (anurie)
  • Femme enceinte
  • Sensation d’empattement lombaire important sans douleur aigue (probable rupture des cavités du rein)

  En cas d’épuisement de notre arsenal thérapeutique médical, le patient reste demandeur d’un soulagement. Si la patiente est enceinte, les médicaments autorisés sont limités. Si le rein est unique, le risque d'anurie est important. Si l'urine coule autour du rein, il est logique de la mettre dans le bon chemin.

Dans ces cas, on place une sonde en plastique percée de trous (sonde JJ) dans l’uretère qui court-circuite le calcul. Cette sonde permet l’écoulement de l’urine entre le rein et la vessie. Les urines de ce rein ne sont donc plus bloquées. 


Passage de l'endoscope dans la vessie pour monter la sonde


Aspect endoscopique
du méat droit
Entrée de la sonde dans le méat droit

 
Aspect radiologique de la sonde 
dans le méat droit
Injection de contraste par la sonde à
la recherche de l'obstacle

 
Aspect radiologique de calculs 
d'acide urique
Calculs d'acide urique dans la vessie


Aspect radiologique du positionnement de la
sonde dans le rein droit


Sonde JJ droite permettant la circulation de l'urine. Aspect sur l'ASP (milieu). Aspect par reconstruction au scanner (à droite). Les courbures en J empêchent la sonde de se déplacer.
 

Cette sonde a une durée de vie limitée. Au-delà, elle se calcifie et provoque une forte irritation dans la vessie. Elle peut être ensuite difficile à retirer. Pour éviter cet ennui, elle doit être changée ou retirée avant une date bien précise (6 mois ou 1 an en fonction des sondes).


Sonde calcifiée. L'irritation est importante
et l'ablation difficile

Particularité de la sonde JJ : mal tolérée dans 80% des cas

La sonde JJ ou double J permet l’écoulement de l’urine entre le rein et la vessie. Les urines de ce rein ne sont donc plus bloquées par l'obstacle. Les urines peuvent circuler librement de haut en bas, mais en cas de miction, la pression dans la vessie augmente (d’autant plus qu’il y a des brûlures) et l’urine peut alors remonter vers le rein et provoquer des douleurs.

Cette sonde peut aussi frotter dans la vessie et donner des douleurs du bas-ventre, des envies impérieuses et fréquentes, des brûlures, du sang et des douleurs du dos. C'est en général à cause de cette irritation qu'elle est mal supportée. 80% ds patients s'en plaignent. Les arrêts de travail et les répercussions sociales et sexuelles sont fréquentes.


Sonde JJ non calcifiée. L'irritation est importante 
au niveau de la vessie.

Notre innovation : la sonde JFil et MiniJFil

Confrontés quotidiennement à la souffrance de nos patients, nous avons mis au point à Blois une nouvelle sonde qui réussit depuis décembre 2010 à réduire de façon importante les symptômes invalidants liés à la sonde JJ. Grâce à la l'aide de nos patients, nous avons pu l’améliorer en la sculptant et évaluer précisément sa tolérance. Nous appelons cette nouvelle sonde « la sonde JFil » car un fil remplace le J inférieur de la sonde. 

Les symptômes urinaires et les douleurs sont fortement réduits en comparant les patients porteurs de la sonde JJ avec les patients porteurs de notre sonde JFil. Notre sonde représente certainement une avancée médicale dans le domaine de la tolérance des sondes urétérales.

Pour plus de détails sur cette sonde, les références internationales et nos travaux, visitez les pages dédiées : Sonde JFil: Notre innovation
 

Sonde JFil permettant la circulation de l'urine autour du calcul lombaire. Les signes d'intolérance diminuent en remplaçant la partie vésicale par un fil fin. Aspect sur l'ASP de 2 sondes JFil posées pour 2 gros calculs obstructifs d'acide urique (à droite).

 
Sonde MiniJFil empêchant la survenue de crise de colique néphrétique lors de la fragmentation d'un gros calcul du rein droit. Aspect sur l'ASP d'une MiniJFil posée pour un calcul du rein gauche avant lithotritie (à droite).



Souvent, il est possible de retirer le calcul en même temps que la pose de sonde JJ. Il faut parfois dilater le méat trop serré pour passer les instruments ou sortir le calcul.
 

Introduction d'un guide dans l'orifice normal
Dilatation du méat au ballonnet
Dilatation du méat droit (empreinte) par un ballonnet
Le méat droit fini par céder

Une fois le calcul atteint, il faut le fragmenter puis l'extraire de l'uretère.
 
 

Fragmentation du calcul à l'aide d'ondes électromécaniques
Ablation des fragments au panier métallique ou à la pince

Il est possible d'utiliser un appareil souple permettant d'explorer les calices du rein et de vaporiser un calcul au laser.
 
 

Urétéroscopie souple intra-rénale
Vaporisation du calcul au laser. 
Le calcul est grignoté en son 
centre puis fragmenté

 

  En cas de fièvre et frissons par rétention d’urine infectée sur le calcul ou d’insuffisance rénale avec anurie, il est préférable de placer temporairement une sonde uréérale sortant au dehors. Elle permet ainsi de surveiller sa perméabilité. En cas d'échec, une sonde est placée directement dans le rein au travers de la peau (néphrostomie percutanée).
 
 

Sonde urétérale sortie par l'urètre
Sonde de néphrostomie

En cas de fièvre à 40°C avec frissons, le diagnostic le plus fréquent est la pyélonéphrite qui associe douleur, fièvre et frissons. Cette douleur ne génère pas en général d’agitation et le traitement repose sur les antibiotiques. 
Le risque vital est engagé en revanche si cette pyélonéphrite survient sur un obstacle comme un calcul urétéral. 
Ce type de colique néphrétique est une véritable urgence. Le risque est le passage de pus sous pression dans une veine (infection du sang : septicémie) puis le choc septique. Pris tardivement, ce choc n’est pas toujours rattrapable. 


Reflux de pus dans le rein 
et les veines (septicémie).

Le patient est mis sous antibiotiques et les urines sont drainées en urgence. Une fois l’infection ou l'urgence jugulée, le traitement du calcul est effectué.