L'anatomie

Les reins sont des filtres. Ils filtrent le sang est extraient les substances en excès ou les déchets. Il n'y a normalement aucune agrégation de ces substances dans l'urine. De plus, les voies urinaires sont adaptées à évacuer du liquide (urines) et non des particules solides.

Les voies urinaires menant l'urine des reins à la vessie sont des organes actifs. Leur paroi renferme des fibres musculaires qui se contractent. Une onde de contraction est déclenchée dans le calice du rein et se propage comme une vague tout le long du bassinet puis de l'uretère. 

Les reptations de l'uretère (tel un serpent) poussent l'urine dans la vessie. L'onde contractile se termine par un jet urétéral au sein de la vessie. La vidéo suivante montre les reptations de l'uretère pelvien aux abords de l'utérus.
 
 

La maladie 

Voyage du calcul : la crise de colique néphrétique

Le calcul dans le rein ne gêne pas l'écoulement de l'urine.

Si le calcul quitte le rein, il passe dans l’uretère et peut bloquer l'urine de ce rein. La crise survient alors. Il en découle une distension rénale brutale qui provoque la douleur. L’inflammation autour du calcul donne un fond douloureux sourd. 

La douleur (ou colique) rénale (néphrétique) initiale est obligatoirement très brutale. Cette douleur ne remonte pas, elle ne va pas dans la jambe. Elle est lombaire au moins au début et peut se diriger dans les bourses ou les grandes lèvres.
Cette douleur survient par crise avec agitation (frénétique) et parfois vomissements.

Aucune position ne calme le patient.

Elle se distingue de la distension progressive du rein secondaire à une compression tumorale qui donne quelques pointes de douleur mais est en général indolore.

Même calmée par les médicaments, la douleur est réduite à un «fond lointain» ou à une «présence» témoignant de la persistance du calcul.

Le plus délicat est de traverser le système anti-reflux physiologique de la vessie. Le méat urétéral est suivi d’un trajet en biseau empêchant l’urine de refluer vessie pleine. Le calcul doit donc forcer le passage. Cet épisode s'accompagne parfois d'un œdème de la vessie avec troubles urinaires irritatifs gênants (mictions fréquentes, brûlures).
 

Calcul au niveau du méat devant  franchir le méat droit	Système anti-reflux physiologique vessie pleine. Le calcul doit forcer le mur musculaire de la vessie.

Des signes d’irritation vésicale évoquent l’enclavement du calcul dans la vessie telle une écharde dans le doigt. L’œdème enserre le calcul et gêne son évacuation. 

Les anti-inflammatoires vont ainsi diminuer l’œdème et faciliter la descente du calcul. Ils ont aussi un effet spectaculaire sur la douleur de distension rénale.

Le patient décrit parfois une crise terminale suivie par l’évacuation d’urines foncées. La surpression éjecte le calcul et le patient ne sent plus de fond douloureux. La crise est terminée.

L'obstacle

La plupart des calculs sont faits d’oxalate ou de phosphate de calcium. Ils sont opaques à la radio (ASP) et visibles au scanner. 
 

Calcul d'oxalate de calcium opaque aux rayons X.

D’autres calculs sont faits d’acide urique. Dans ce cas, les patients ont souvent des apports alimentaires trop riches. Les calculs sont transparents à la radio (ASP) et visibles au scanner. 
 

Aspect radiologique de calculs  d'acide urique. Ils sont transparents dans le produit opaque injecté dans l'uretère.	Calculs d'acide urique dans la vessie. Ils sont jaunes.

Les examens

Un calcul est douloureux s’il se situe entre le bassinet du rein et l’abouchement de l’uretère au niveau de la vessie (méat urétéral). Il est donc important de connaître le siège du calcul.

Il est le plus souvent réalisé un cliché radiologique simple (ASP) et une échographie.
 

ASP montrant un calcul sur le trajet de l'uretère gauche.

Au début, les cavités du rein sont toniques et la dilatation du rein survient plus tard. L’échographie rénale peut être normale. 
 

Aspect d'un rein normal en échographie. Les cavités ne sont pas visibles et le parenchyme ru rein est moins blanc (échogène) que le centre du rein (sinus) qui contient de la graisse.	Aspect d'un rein dilaté en échographie. Les cavités sont noires et ne montrent donc pas d'échos. Il s'agit d'urine en quantité anormale entraînant une dilatation visible.

L’échographie peut parfois montrer un calcul dans le bas uretère ou au contraire préciser que ce segment est libre.

La tendance est maintenant de réaliser un scanner sans injection. Il irradie cependant plus que l’ASP.

Ces examens ne renseignent pas sur la tolérance du rein vis à vis de l’obstacle. Tout le problème est de ne pas laisser un rein « trop longtemps » totalement obstrué. Le seul moyen de préciser l’importance du blocage est de faire une UIV (urographie intra veineuse) ou un uro-scanner avec injection de produit de contraste (iodé).
 
 

Calcul au niveau du méat droit.	Œdème de la vessie dans sa  partie droite. Le patient ressent des brûlures en urinant et une pesanteur pelvienne.

Les complications de l'obstruction du rein par le calcul

La colique néphrétique devient préoccupante dans les cas suivants : 

  • Fièvre à 40°C avec frissons
  • Présence d'un seul rein
  • Absence d’urines (Anurie)
  • Femme enceinte
  • Sensation d’empattement lombaire sans douleur aigue (Rupture des cavités du rein)
  • Blocage complet à l'écoulement de l'urine (Rein muet)
  • Douleur résistante au traitement médical en perfusion

Voici quelques UIV et scanners montrant ces complications :
 

UIV  montrant l'ombre rénale  gauche mais l'absence d'urine  4 h après l'injection (rein muet).	Uro-scanner montrant une dilatation du rein gauche et une absence de contraste dans le bassinet.

 

Les traitements

La montée de sonde

  • En cas d’épuisement de notre arsenal thérapeutique médical, le patient reste demandeur d’un soulagement. Si la patiente est enceinte, les médicaments autorisés sont limités. Si le rein est unique, le risque d'anurie est important. Si l'urine coule autour du rein, il est logique de la mettre dans le bon chemin.

Dans ces cas, on place une sonde en plastique percée de trous (sonde JJ) dans l’uretère qui court-circuite le calcul. Cette sonde permet l’écoulement de l’urine entre le rein et la vessie. Les urines de ce rein ne sont donc plus bloquées. 

Aspect endoscopique du méat droit	Entrée de la sonde dans le méat droit

Aspect radiologique de la sonde  dans le méat droit	Injection de contraste par la sonde à la recherche de l'obstacle

Particularité de la sonde JJ : mal tolérée dans 80% des cas

La sonde JJ ou double J permet l’écoulement de l’urine entre le rein et la vessie. Les urines de ce rein ne sont donc plus bloquées par l'obstacle. Les urines peuvent circuler librement de haut en bas, mais en cas de miction, la pression dans la vessie augmente (d’autant plus qu’il y a des brûlures) et l’urine peut alors remonter vers le rein et provoquer des douleurs.

Cette sonde peut aussi frotter dans la vessie et donner des douleurs du bas-ventre, des envies impérieuses et fréquentes, des brûlures, du sang et des douleurs du dos. C'est en général à cause de cette irritation qu'elle est mal supportée. 80% des patients s'en plaignent. Les arrêts de travail et les répercussions sociales et sexuelles sont fréquentes.

Notre innovation : la sonde JFil et MiniJFil

Confrontés quotidiennement à la souffrance de nos patients, nous avons mis au point à Blois une nouvelle sonde qui réussit depuis décembre 2010 à réduire de façon importante les symptômes invalidants liés à la sonde JJ. Grâce à la l'aide de nos patients, nous avons pu l’améliorer en la sculptant et évaluer précisément sa tolérance. Nous appelons cette nouvelle sonde « la sonde JFil » car un fil remplace le J inférieur de la sonde. 

Les symptômes urinaires et les douleurs sont fortement réduits en comparant les patients porteurs de la sonde JJ avec les patients porteurs de notre sonde JFil. Notre sonde représente certainement une avancée médicale dans le domaine de la tolérance des sondes urétérales.

Pour plus de détails sur cette sonde, les références internationales et nos travaux, visitez les pages dédiées : Sonde JFil: Notre innovation
 

Le traitement du calcul

Souvent, il est possible de retirer le calcul en même temps que la pose de sonde JJ. Il faut parfois dilater le méat trop serré pour passer les instruments ou sortir le calcul.

Une fois le calcul atteint, il faut le fragmenter. On peut utiliser les ondes électromécaniques ou le laser.
 

Fragmentation du calcul à l'aide d'ondes électromécaniques	Vaporisation du calcul au laser.  Le calcul est grignoté en son  centre puis fragmenté

Il faut ensuite extraire les fragments du rein et de l'uretère. On utilise un appareil rigide ou souple permettant d'explorer les calices du rein et de déplacer les fragments vers l'uretère à l'aide de sondes à panier métallique. Le calcul est emprisonné et détruit par contre-appui.
L'intérêt de la sonde MiniJFil est de laisser les fragments dans le rein et de demander au patient de faire de la gymnastique posturale et boire beaucoup. Le fil n'encombrant pas l'uretère, les fragments s'élimineront plus rapidement. Un fragment de 10 mm peut descendre le long des fils sans douleur.
 

Urétéroscopie souple intra-rénale	Ablation des fragments au panier métallique ou à la pince

Les vidéos suivantes montrent les moyens de destruction du calcul.
 

  • En cas de fièvre et frissons par rétention d’urine infectée sur le calcul ou d’insuffisance rénale avec anurie, il est préférable de placer temporairement une sonde urétérale sortant au dehors. Elle permet ainsi de surveiller sa perméabilité. En cas d'échec, une sonde est placée directement dans le rein au travers de la peau (néphrostomie percutanée).
 
 

Sonde urétérale sortie par l'urètre	Sonde de néphrostomie

En cas de fièvre à 40°C avec frissons, le diagnostic le plus fréquent est la pyélonéphrite qui associe douleur, fièvre et frissons. Cette douleur ne génère pas en général d’agitation et le traitement repose sur les antibiotiques. 
Le risque vital est engagé en revanche si cette pyélonéphrite survient sur un obstacle comme un calcul urétéral. 
Ce type de colique néphrétique est une véritable urgence. Le risque est le passage de pus sous pression dans une veine (infection du sang : septicémie) puis le choc septique. Pris tardivement, ce choc n’est pas toujours rattrapable. 

Le patient est mis sous antibiotiques et les urines sont drainées en urgence. Une fois l’infection ou l'urgence jugulée, le traitement du calcul est effectué.
 

Les sondes sont des corps étrangers

Cette sonde a une durée de vie limitée. Au-delà, elle se calcifie et provoque une forte irritation dans la vessie. Elle peut être ensuite difficile à retirer. Pour éviter cet ennui, elle doit être changée ou retirée avant une date bien précise (6 mois ou 1 an en fonction des sondes).