Octobre 2016: L'évaluation de mes résultats fait parti de mon éthique : "Opérer si c'est bien pour mes patients". Je réalise souvent la résection de prostate et j'observe une fréquente satisfaction de mes patients, J'ai alors analysé mes 664 patients opérées par résection avec un recul moyen de 3,6 ans. Les trois-quarts des patients sont très satisfaits et ces chiffres sont superposables aux connaissances actuelles. Les rétrécissements de l'urètre sont temporaires et guériront. En revanche, 10 à 25% des patients garderont des séquelles car ils sont opérés trop tard. Le jet faible, les urgences, les gouttes irrépressibles tout comme les mictions fréquentes sont dues à une vessie trop épaisse ou au contraire qui a perdu ses muscles à force de se contracter sur un obstacle. Comme vous le lirez plus bas, garder trop de signes urinaires trop longtemps risque de vous laisser un sentiment mitigé sur cette intervention souvent très spectaculaire pour le patient.

1 - Pourquoi l'adénome peut-il être nocif ?

L'adénome de la prostate est une maladie qui survient de façon inégale chez l'homme de plus de 50 ans. Il n'y a pas de cause évidente ni de facteur favorisant noté à ce jour.

L'adénome de prostate est une prolifération excessive de tissu constitué de fibres et de glandes normales (tumeur non cancéreuse dite bénigne) entraînant une augmentation de la taille de la prostate. Cet adénome peut être parfaitement bien supporté et inoffensif mais parfois, il peut écraser peu à peu le canal de l'urètre cheminant en son centre et donc se comporter comme un obstacle pour l'évacuation de l'urine contenue dans la vessie. Il peut aussi provoquer une irritation de la vessie et entraîner levers nocturnes, besoins urgents et incontinence.

Il n’y a pas de lien entre la taille de la prostate et les signes ressentis. Une petite prostate peut entraîner un blocage complet alors qu’une très grosse ne gêne que peu le patient. Il ne faut donc pas être inquiet en cas d’augmentation de taille de la prostate avec les années

Les dessins et photos suivants mettent en évidence la différence de diamètre du canal urétral traversant la prostate. Au sein d'une prostate normale, il existe une bonne ouverture du col de la vessie (jonction entre vessie et prostate). En revanche, dans la prostate adénomateuse, on retrouve les joues latérales de l'adénome éventuellement associées à un lobe médian adénomateux réalisant un rétrécissement du canal de l'urètre. (La flèche bleu indique l'angle de vue correspondant à la photo).
 

	Col d'une vessie normale
	Deux grosses joues latérales
	Le lobe médian
	Col serré

La vessie est un muscle qui, en se contractant, expulse l'urine par le canal de l'urètre. La résistance que peut lui opposer l'adénome l'oblige à se contracter plus fortement et fini par augmenter son épaisseur comme si on lui faisait faire à chaque miction du "body building".

A un stade plus avancé d'obstruction, il peut apparaître des diverticules, des calculs par stase urinaire secondaire à une vidange incomplète ou encore une dilatation de la vessie (plusieurs litres) puis des uretères et des reins. Ce stade ultime fini par entraîner insuffisance rénale et la mort.

La qualité de la vidange de la vessie est donc fondamentale. S'il existe un obstacle, le jet sera lent et faible et la vidange souvent incomplète :

 

Vidange d'une vessie au travers d'une prostate normale ou adénomateuse non obstructive	Vidange d'une vessie au travers d'une prostate adénomateuse et obstructive

 

Analyse en fonction du temps de la dégradation de la vessie sur une prostate obstructive

Dilatation globale sur globe et insuffisance rénale

Les photos suivantes montrent à gauche une vessie normale et à droite la présence de petits diverticules se créant entre des faisceaux de fibres musculaires de la vessie :
 

Vessie normale, bien plane avec émergence de l'orifice urétéral gauche	Vessie typiquement "de lutte" avec colonnes musculaires	Vessie "de lutte"  avec diverticules

La photo suivante vous montre l'aspect échographique à gauche d'une vessie normale et à droite d'une vessie de lutte avec des contours crénelés :
 

Vessie normale en échographie	Vessie typiquement "de lutte" avec micro-diverticules et aspect crénelé	Vessie en globe et     typiquement "de lutte"     avec diverticules francs

Calculs de la vessie

2 - Le traitement de l'adénome de la prostate

Le traitement de l'adénome de prostate n'est pas systématique. La plupart des patients ne sont pas traités car ils ne sont pas assez gênés.

Le traitement est indiqué lorsque la plainte du patient est conséquente. Un traitement médical à base de plantes anti-inflammatoires ou à base de médicaments ouvrant le col de la vessie (alpha-bloquants) pourront être essayés. En cas d'échec, il faudra recourir au traitement chirurgical.

Par ailleurs, il se peut qu'un patient ne déclarant aucune plainte détruise à bas bruit sa vessie et/ou ses reins. Le rôle du médecin est donc de dépister cette souffrance à temps pour la traiter. Pour cela, il réalisera un interrogatoire des signes urinaires, un examen du patient et une échographie de la vessie et de la prostate. Si la souffrance est démontrée, le traitement ne peut être que chirurgical.

Le traitement chirurgical de l'adénome de la prostate consiste à désobstruer le canal de l'urètre. L'adénome est donc retiré comme on retire un œuf dans un coquetier. Si la prostate est de taille modérée, l'intervention par les voies naturelles est privilégiée. Une résection endoscopique de prostate est alors effectuée (résection=retirer , endoscopique=voir à l'intérieur sans ouvrir).

Après anesthésie générale ou péridurale, un tube métallique est introduit dans le canal de l'urètre de la verge. Ce tube est muni d'un optique et d'une anse électrique coupante classique ou bipolaire. La prostate est alors débitée en petits copeaux de la taille de petits pois. Ces copeaux sont ensuite retiré par le tube métallique à l'aide d'une seringue. L'intervention dure 30 à 60 minutes. La durée d'hospitalisation est environ de 3 à 4 jours.
 

Résection endoscopique de la prostate (par les voies naturelles)

Voici quelques images de résection de prostate telle que le patient peut les voir durant son intervention.
 

Résection endoscopique de la prostate (bipolaire)	Découpe d'un copeau

A gauche, avant la résection. A droite, après désobstruction

A gauche, avant la résection du col. A droite, après désobstruction.

L'intérieur de la prostate est à vif et provoque une irritation post-opératoire. Ces signes urinaires gênants disparaissent plusieurs semaines après.
 
 

... Et le sphincter est toujours intègre après le retrait de l'endoscope.	... Il faut attendre 3 mois pour qu'une nouvelle muqueuse tapisse la loge. Les signes disparaissent. Le col de la vessie peut parfois cicatriser en se rétractant mais cela est rare.

La prostate est maintenant débouchée et une cavité est dans certains cas bien visualisable. 
 

IRM post-opératoire.	Echographie post-opératoire. Noter la cavité dans la prostate en bas à droite

Lorsqu'un calcul vésical existe, il peut être retiré durant l'intervention de la prostate. Le plus délicat est de retirer tous les fragments. Lorsque le calcul est trop volumineux, je propose de le retirer par cœlioscopie.
 

Fragmentation de calculs vésicaux

La désobstruction de la prostate est le but de l'intervention. Le moyen utilisé est variable. 

• La résection à l'anse électrique est rapide et bien connue. 
• La résection par clivage au doigt est la plus ancienne mais nécessite de passer par le ventre et est réservée maintenant pour les très grosses prostates.
• Enfin, la résection par laser est possible. Le rayon laser est utilisé comme couteau. Il est ainsi possible de découper (ou vaporiser) des copeaux. Cette méthode est moins rapide mais il en résulte une sorte de caramélisation de la surface qui diminue le risque de saignement. Cette méthode est avantageuse chez les patients sous anticoagulants (antivitamine K).

Si la prostate est trop grosse pour être retirée par les voies naturelles (il faudrait plusieurs heures), l'intervention se fait en ouvrant le bas du ventre afin de pouvoir passer les doigts. Il est alors réalisé une adénomectomie par voie haute (adénomectomie= retirer-adénome, voie haute pour préciser que ce n'est pas par les voies naturelles). Après anesthésie générale ou péridurale, la paroi du ventre et de la vessie sont ouvertes. L'adénome est décollé de sa coque prostatique et retiré. Des fils qui seront digérés par l'organisme en deux mois sont placés pour refermer les organes. De fins tuyaux sortent près de l'incision afin d'aspirer les secrétions. La durée d'hospitalisation est environ de 7 jours. Actuellement, je préfère privilégier la méthode de résection qui est plus légère pour le patient.

Adénomectomie par voie haute

Dans les deux cas, le saignement résultant de l'intervention et les urines sont drainées par une sonde en plastique introduite dans la verge. Cette sonde permet d'irriguer la vessie avec du sérum physiologique et de laisser ressortir le liquide de lavage. Il s'agit donc d'une sonde à double courant. Un petit ballonnet situé à l'extrémité de la sonde est gonflé par un troisième canal et évite que la sonde ne sorte de la vessie. Le schéma ci-dessous montre la position de la sonde après une résection de prostate. Durant ces quelques jours, il est important que le patient boive 3 litres d'eau par jour.

Lorsque les urines sont bien claires, la sonde est retirée en dégonflant le petit ballonnet. Le patient urine fréquemment et présente souvent des besoins urgents. En effet, la prostate est irritée par l'intervention et "excite" la vessie qui ne peut répondre que par des contractions. A chaque contraction, même vessie vide, le patient ressent une envie d'uriner. Le patient urinant peut quitter le service d'urologie mais doit continuer à boire 3 litres d'eau par jour tant que les urines sont roses. 
 
 

3 - Les effets imputables à l'intervention

L'effet secondaire systématique est l'éjaculation rétrograde. Le sperme sortant de la prostate lors de l'éjaculation va normalement dans l'urètre pour être émis par la verge. Une partie de l'urètre ayant été retirée lors de l'intervention, la prostate est béante et le sperme a alors plus de raison de "tomber" dans la vessie et de se mélanger avec l'urine. Il n'y a donc plus de sperme qui sort de la verge après l'intervention.

En revanche, l'érection et le plaisir (orgasme) sont parfaitement conservés. Le fait que le patient urine mieux améliore souvent les érections.

Il n'y a pas de risque d'incontinence d'urine après. Bien sûr, il est toujours difficile de dire " 0 pour cent " en médecine mais le sphincter est à distance du site de l'intervention. Il peut rarement y avoir une rééducation d'un sphincter qui n'a pas fonctionné depuis longtemps chez une personne âgée. Il faut bien différencier une vraie incontinence des pertes d'urines par besoins urgents. Ces pertes sont des contractions inopinées de la vessie surprenants le patient qui disparaîtront vite après l'intervention.
 
 

4 - Les suites opératoires

Bien que le jet soit immédiatement amélioré, des signes irritatifs se produisent durant les premières semaines après l’intervention :

Le patient urine souvent le jour et la nuit (2 ou 3 fois) et a des impériosités (besoins urgents). Le jet est variable et l'intensité de tous ces ennuis est variable selon les jours suivant l'intervention. Ces gênes correspondent au fait que l’intérieur de la prostate est irrité et engendre des contractions inopinées de la vessie.

Ces ennuis diminuent progressivement au fil des semaines. La guérison, c’est-à-dire la reconstitution d'une muqueuse normale au sein de la prostate se fait en 3 mois. 

Un tiers des opérés peuvent faire une infection de la cicatrice prostatique, ce qui se traduit brutalement par des brûlures en urinant et une augmentation brutale de la fréquence des mictions. Vous devez en parler rapidement à votre médecin. Un traitement antibiotique pendant 7 jours guéri alors l’infection.

Parfois, entre 5 jours et 1 mois, peut survenir la chute d’une "croûte" de la cicatrice de la prostate. Cela provoque alors un saignement parfois abondant; il faut boire beaucoup (3 litres d'eau par jour). Si malgré les boissons abondantes, le patient ne peut plus uriner, il doit consulter en urgence afin qu'une sonde double courant soit remise. Un lavage de la vessie permettant de retirer les caillots de sang permet alors l'éclaircissement des urines et l'ablation de la sonde.

Par la suite, il peut parfois survenir même longtemps après l'intervention une diminution du jet. Cela est anormal et évoque un rétrécissement de l'urètre ou une récidive de l'adénome ou encore une sclérose de la loge prostatique; vous DEVEZ en parler à votre médecin qui vous examinera et réalisera les examens nécessaires au diagnostique.