Le cancer de prostate est une cause fréquente de mortalité par cancer chez l'homme après 55 ans. Il est important d’en faire le diagnostic lorsque que le cancer risque d’être trop rapidement fatal au patient. L’espérance de vie des hommes étant de 84 ans voire plus, le diagnostic du cancer de prostate est fondamental à 50 ou 60 ans car le cancer est souvent agressif et le patient a encore une trentaine d'années à vivre. En revanche, il est inutile de faire la preuve du cancer chez un patient de 85 ans, ne se plaignant de rien et dont le décès sera obligatoirement consécutif à une autre cause que le cancer de prostate.

C'est pour ces raisons que la prise en charge d'un patient présentant un cancer de prostate ne peut être généralisée et doit être étudiée cas par cas. Les informations suivantes donneront donc les grandes lignes permettant le diagnostic et le traitement du cancer.
 
 

Comment découvre-t-on le cancer ?

De nos jours, le cancer de prostate est essentiellement dépisté lors de la réalisation systématique d'un PSA. Le patient est alors fréquemment adressé par son médecin généraliste à l’urologue pour avis concernant cette augmentation.
 
 

Le PSA

Le PSA ou encore « antigène spécifique de la prostate » est une protéine normalement présente dans la prostate et régulièrement libéré dans le sperme pour le liquéfier. Il est également présent normalement dans le sang mais en quantité infime : Le chiffre habituel de PSA chez un patient normal et de l’ordre de 1 à 4 ng/ml. Il faut savoir de le taux de PSA peut prendre des valeurs assez importantes comme deux ou cinq mille. L'interprétation d'un taux de PSA supérieur à 4 n'est donc pas toujours aisé d’autant qu’il se situe entre 4 et 20 - Ce qui correspond malheureusement aux cas les plus fréquents. En effet, un taux à 10 peut être le signe d'une infection de la prostate (prostatite) ou d'un adénome de la prostate ou encore d'un cancer de prostate. Ces chiffres sont naturellement à interpréter en dehors de toute prostatite. En effet dans la prostatite, il est inutile de doser le PSA car la prostate étant en période d'inflammation complète, le PSA est largement rejeté dans le sang et le chiffre de PSA peut prendre n’importe quelle valeur.
 
 

Nous comprenons alors que le PSA seul n'est pas un bon moyen de dépistage. C'est pour cela que parallèlement à son dosage, le patient peut avoir un toucher rectal, une échographie de la prostate et un dosage de PSA libre.
 
 

Le toucher rectal

Après l'introduction douce d'un doigt dans le rectum, le toucher rectal permet d’analyser la taille et la consistance de la prostate. Le cancer de prostate se révèle le plus souvent par un nodule dur comme de la pierre alors que la prostate normale a la consistance d'une balle de caoutchouc. Cet examen est indolore et pratiqué sans anesthésie.

L'échographie de la prostate 

L'échographie permet une analyse fine de sa structure et le repérage précis de nodules suspects. L’image est nettement plus fiable après introduction d'une sonde spéciale dans l’anus (voie endo-rectale). Cet examen est indolore et pratiqué sans anesthésie.
 

échographie de la prostate

Le PSA libre

Un fraction spéciale du PSA appelé PSA libre (à la différence du PSA lié aux protéines du sang) permet de déterminer un rapport PSA libre sur PSA total dont le pourcentage évoquera avec plus ou moins d’incertitude un cancer de prostate. Un rapport inférieur à 15 % est plus en faveur du cancer.
 
 

L'ensemble « toucher rectal, échographie, PSA et PSA libre » vont donc permettre de prendre une décision quant à la recherche effective d'un cancer de prostate. Dans le cas où ces arguments nous pousse a rechercher ce cancer, l'étape suivante consiste à obtenir des carottes de tissus au niveau du ou des nodules suspects. On doit donc réaliser chez le patient des biopsies de prostate.
 
 

Les biopsies de prostate

Cet examen se fait sous anesthésie locale le plus souvent par l’anus (voie endo-rectale). L’aiguille à prélèvements passant au travers de la paroi du rectum et risquant de disséminer des bactéries dans la prostate (risque de prostatite), le patient devra prendre un antibiotique deux heures avant l'examen afin d'être « imprégné » par ce médicament qui diminuera le risque de prostatite. En cas de prostatite après biopsie, il est impératif de se faire hospitaliser le plus rapidement possible.

Les résultats récupérés 10 jours plus tard confirmeront ou non la présence du cancer de prostate. Il faut bien comprendre que ces prélèvements sont statistiques et que l’aiguille peut très bien passer à côté d'un petit cancer. Les biopsies négatives signifient donc qu'il n'y a pas actuellement de gros cancer évident mais ne permettent pas d'éliminer absolument la présence d'un cancer. La surveillance du patient reste donc importante en cas de biopsies négatives.

En cas de positivité, il est important de préciser l'agressivité du cancer. On donne une note au cancer (le Gleason). Le plus souvent, la note est de 6/10 et le reste est à 7/10. Les notes de 8 à 10 sont plus rares et les tumeurs sont agressives.

Il convient tout de même à ce stade de rassurer les patients mais de leur indiquer que le traitement et le suivi doivent être pris au sérieux. Pour certains patients présentant un cancer a priori localisé dans la prostate, un traitement curateur sera mis en place en espérant les guérir. Pour d'autres patients ayant une maladie malheureusement avancée avec présence de cancer à distance de la prostate (dans les poumons ou les os, par exemple), un traitement palliatif permettant le freinage mais non l’éradication de la maladie sera mis en place. Dans ce dernier cas, l’espérance de vie, tout à fait imprévisible au cas par cas, est tout de même assez longue dans le cas du cancer de prostate. De nombreux traitements sont à notre disposition. Il est cependant clair que comme pour l'ensemble des cancers (seins chez la femme, par exemple), plus le patient est jeune (50 ans) et plus la maladie est agressive et plus le patient atteint les 80 ans et moins la maladie sera rapidement évolutive.

Le diagnostic de cancer de prostate étant fait, l'étape suivante consiste donc à préciser si cette tumeur est purement localisée à la prostate ou a déjà migré en dehors de la prostate et a réalisé ce que l’on appelle des métastases. Pour cela il faudra que le patient réalise un « bilan d'extension » comprenant une radio des poumons, un scanner de l'abdomen et du pelvis et éventuellement une scintigraphie osseuse.
 
 

Le bilan d'extension du cancer de la prostate
 

Le scanner abdomino-pelvien

Cet examen consiste à injecter dans une veine du coude un produit iodé opaque aux rayons X. Le patient doit être a jeun car des réactions allergiques peuvent survenir. Lors de l’examen, le patient est placé au sein d'un tube autour duquel tourne un appareil de radio réalisant des coupes successives de son ventre. Cet examen permet l'analyse de la prostate et la vessie mais surtout recherche des ganglions le long des vaisseaux iliaques et de l'aorte. Seuls les ganglions dépassant un centimètre mous apparaissent suspects. Naturellement, les autres organes comme le foie sont analysés mais sont des organes rarement touchés par un cancer de prostate débutant. Les photographies ci-dessous montrent le scanner normal d'un patient présentant une prostate augmentée de volume.
 
 

L'IRM de la prostate

Cet examen consiste à préciser le développement du cancer au sein de la prostate et tente d'estimer le risque de débordement en dehors de la capsule prostatique. Il nous indiquera ainsi s'il faut passer plus largement du coté droit ou gauche.
C'est le plus souvent la prostate périphérique (la couche externe) qui renferme les cancers et elle est bien visible en IRM.
 

IRM de la prostate normale. En haut, la vessie (blanc) et en bas le rectum (noir).	Le trait jaune entoure la prostate périphérique saine. Au-dessus, en noir, c'est de l'adénome.

IRM d'un cancer de la prostate. Le croissant blanc est la prostate périphérique et la zone interne est l'adénome.	Le trait rouge entoure une zone plus pâle correspondant au cancer de prostate probable.

IRM d'un cancer de la prostate.	Le trait rouge entoure une zone plus pâle correspondant au cancer de prostate probable.

Sur la dernière image, les flèches jaunes montrent un bord prostatique régulier et net. En revanche, la zone rouge déborde de la prostate et un envahissement en dehors de la prostate est probable. La chirurgie devra donc passer très au large du côté gauche.
 
 

La scintigraphie osseuse

Cet examen permet de visualiser le squelette en injectant chez le patient une dose très faible d'un produit radioactif (traceur). Celui-ci se localise préférentiellement au niveau des os. Toutes régions malades de l’os aura alors tendance alors à retenir le traceur. Cet examen est donc très sensible mais assez peu spécifique puisqu'une quelconque maladie osseuse entraînera une fixation qu’il nous faudra interpréter. Cet examen est fait sans anesthésie. Il est indolore et la dose de traceur radioactif n'est pas dangereuse pour la santé. Ce traceur est rapidement éliminé dans les urines.
 
 

		Métastases du  dos et des côtes

L’interprétation de ces examens n'est pas toujours facile. Par exemple, pour la scintigraphie osseuse, l'arthrose ou d’anciens traumatismes au niveau du crâne ou des côtes donnent souvent des fixations du traceur. Ainsi, la différence de ces fixations avec une métastase de la prostate n'est pas toujours évidente. Cela dit, la probabilité de trouver une métastase est d’autant moins élevée que le taux de PSA est bas.

Il faut également comprendre qu’un bilan d'extension négatif ne signifie pas assurément absence de métastase. En effet, les examens radiologiques ont une certaine sensibilité et donc un seuil en dessous duquel une métastase restera invisible. Cela explique que chez des patients opérés qui présentaient pourtant un bilan d’extension négatif, seulement une partie cependant majoritaire sera guérie.
 

Une décision est à prendre suivant l'extension du cancer de prostate 

Au terme de ce bilan, si aucune métastase n'est observée, la maladie de la prostate est dite localisée et il sera tout fait pour tenter de guérir ce patient en lui conseillant un traitement curateur. 

Si des images dépistées sur le bilan d'extension semblent compatibles avec des métastases, il n'est pas classique de faire un traitement purement local. Un traitement général agissant sur les hormones mâles doit donc être institué dans cette maladie généralisée.

Entre ces deux extrêmes, il peut y avoir un ganglion ou même une métastase et un traitement local peut être discuté.

Le traitement local est capital car il permet au patient d'être débarassé de la tumeur au niveau de son carrefour urinaire. Si la tumeur envahi l'urètre et les uretères, il s'en suivra des saignements, des rétentions urinaires et des obstructions rénales. La prise en charge de ces complications est exténuante pour le patient. Son confort et sa survie sont finalement très réduits non pas par le cacer, mais par la gestion des complications urinaires.

Il est en effet moins redoutable de vivre avec des métastases dorsales qu'avec des sondes qui se bouchent et qui provoquent des épisodes de saignement, de fièvre et d'insufisance rénale répétés.

Personellement, je suis pour l'élargissement des indications de la prostatectomie dans le but d'éradiquer le plus possible la maladie au niveau de ce carrefour urinaire.
 

- Cas du cancer de prostate localisé

A ce stade, nous espérons guérir notre patient. Pour cela, plusieurs traitements sont possibles. La chirurgie retire la prostate et ses ganglions et permet leur analyse précise. La radiothérapie évite l'intervention mais ne permet pas de classer le stade tumoral du patient. Ces deux traitements ont les mêmes chances de guérir le patient. La curiethérapie consistant en l'implantation de grains radioactifs dans la glande prostatique est en cours d'évaluation.

Je ne conseille pas la radiothérapie qui doit brûler l'organe laissé en place (prostate et vésicules séminales). Il y a donc nécessairement diffusion latérale des rayons sur la vessie, l'urètre, le sphincter, les nerfs et plus rarement le rectum. 

Je propose à mes patients la chirurgie et ce choix est aussi celui de la majorité des chirurgiens. La description ci-dessous concerne le traitement du cancer de prostate localisé par la chirurgie.

Ce traitement vise à retirer la tumeur confinée dans la prostate. Pour cela nous retirons entièrement la prostate et ses glandes annexes appelées vésicules séminales (prostatectomie totale). Afin d’être plus large dans l’exérèse de la maladie, nous retirons également les ganglions latéraux du pelvis (curage ganglionnaire).

Sous anesthésie générale, l'intervention est pratiquée par coelioscopie ou par incision du bas du ventre. Afin de rétablir la continuité entre la vessie et l'urètre, une couture est réalisée et une sonde vésicale servant de tuteur est mise en place. Cette dernière est retirée une semaine plus tard. Il faut donc prévoir une semaine d'hospitalisation.
Je réalise maintenant l'opération par coelioscopie avec robot.
Le robot peut-être utilisé lors de cette intervention et rend plus aisé le maniement des aiguilles lors de l'anastomose entre urètre et vessie par exemple. Mais il reste un outil que seul le chirurgien diriqe. Cette méthode permet une bonne visibilité des ailerons et permet de passer très au large de la prostate. Je privilégie toujours la guérison du cancer par rapport à la conservation de l'érection.
 
 

Mise en place d'un clip sur l'aileron droit lors de l'ablation de la prostate par coelioscopie.	Description de l'image de gauche. En marron et bleu, la face de la prostate détachée du rectum. En bleu ciel, les vésicules séminales et en vert l'aileron droit.

Anastomose entre vessie et urètre par points séparés au robot.	Description de l'image de gauche. En vert, l'urètre. En bleu, la vessie. En jaune, les points. En blanc, la sonde sortant de l'urètre et entrant dans la vessie.

La chirurgie conservatrice de l'érection cherche à préserver les nerfs. La section de l'aileron passe au raz de la prostate (flèches rouges). Le risque de frôler la tumeur est plus grand. En passant plus bas sur l'aileron (flèches blanches), la conservation nerveuse est plus aléatoire mais les chances de passer bien à distance de la tumeur sont plus grandes.

L'analyse de la prostate est capitale. Elle permet de préciser l'agressivité de la tumeur et son volume. Elle permet surtout de savoir si la tumeur sort de la prostate et si la coupe chirurgicale passe à distance.

Des études montrent qu'en cas de perforation de la capsule et à fortiori de présence de tumeur sur le bord de la pièce, la récidive est assez probable. C'est pourquoi, il faut surveiller le PSA.
En cas d'ascension confirmée, je propose alors un complément de traitement comprenant une radiothérapie et un traitement hormonal temporaire (3 mois). Cette stratégie augmente la guérison du patient. Les effets de la radiothérapie sont en principe limités puisque la dose est "saupoudrée" sur la zone opérée (la prostate a été retirée).
 
 

Aspect de la prostate avec vésicules et canaux déférents. En bas, l'aileron sur le côté gauche est long pour passer bien au large de la tumeur.	En haut, tumeur confinée dans la prostate. En bas, extension au dehors de la prostate.

Les risques de la prostatectomie totale

Nous espérons tout d'abord avoir guéri notre patient. Personnellement, je fais passer cet objectif en premier en essayant de passer le plus au large de la prostate afin de diminuer le risque de laisser en place quelques cellules tumorales. Malheureusement, les examens réalisés dans le bilan d'extension ont une limite : Une petite tumeur métastatique de 3 mm au sain d'un ganglion ou d'un os ne sera malheureusement pas dépistée. On pourrait dire que ces patients ont été opérés à tort mais l'expérience montre que le fait d'avoir retiré la masse tumorale offrira à ces patients une meilleure qualité de fin de vie. En effet, ils ne seront pas obligés de revenir régulièrement en hospitalisation en urinant du sang (rétention, incontinence) ou en ayant un rein bloqué sur une sonde urétérale bouchée (voir la page "Tumeur sur l'uretère"). 
 

1 - La récidive

Le premier risque est donc le risque de laisser de la tumeur et donc de ne pas avoir guéri son patient.
 
 

2 - L'incontinence.

Le second risque est l'incontinence. Nous utilisons des techniques permettant de respecter le sphincter musculaire. Cependant, il arrive parfois, que pour des raisons d'extension de la tumeur ou des raisons locales comme la grosseur de la prostate excessive, le patient ait des fuites urinaires. A partir de 6 mois après l'opération, les fuites invalidantes sont rares et peuvent être corrigées par la pose d'un sphincter artificiel. L'incontinence peut aussi être liée à un rétrécissement de l'urètre qui entraine un mauvais jet ou des mictions par besoins urgents. Nous conseillons de faire des exercices de contraction du sphincter (serrer les fesses) durant les quelques jours suivant l’intervention afin de rééduquer la région opérée.
 
 

3 - Les troubles de l'érection

Le troisième risque est l'impuissance. Le plan d'ablation de la prostate passe très près des nerfs de l'érection. Il peut arriver que ceux-ci soient abîmés ou sectionnés durant l'intervention. Personnellement, je fais passer l'option de guérison du patient avant la conservation des nerfs. Cette attitude est personnelle mais comme je le dis au patient, s’il est possible de redonner d’excellentes érections grâce aux médicaments, il n'est plus possible de guérir un patient de son cancer lorsque toutes nos armes thérapeutiques sont épuisées. Il faut donc privilégier l’éradication totale et large du cancer. Le risque d'impuissance semble diminuer lorsque les tentatives de rapports sexuels aidées par médicaments reprennent dès rapidement après la prostatectomie.
 
 

4 - Le saignement

La chirurgie prostatique profonde peut saigner mais il est rare que l'on ait à recourir aux transfusions. La coelioscopie me permet un contrôle très satisfaisant.
 
 

5 - Le rétrécissement de l'urètre

Un rétrécissement de l'urètre peut survenir au niveau de la couture avec la vessie. Il peut entrainer un mauvais jet ou des mictions par besoins urgents, voire une rétention. Il peut être guéri par incision ou pose de ressort..
 

6 - Les autres complications

Bien sûr, les complications classiques peuvent survenir (phlébite, embolie pulmonaire, accident cérébral ou cardiaque). Elles restent rares et sont fonction de l'état général du patient. 
 
 

La surveillance.

Le PSA est surveillé tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 5 ans. 
 
 

- Cas du cancer de prostate généralisé

C’est le cas du patient qui présente une image suspecte évoquant une localisation de la tumeur en dehors de la prostate (ou métastase). 
 

Dissémination du cancer autour de la prostate (métastases ganglionnaires)	Ganglions tumoraux comprimant l'uretère droit. Seul le rein gauche fonctionne.

La métastase indique que la maladie n'est plus confinée dans l'organe. Elle peut de plus provoquer du fait de sa localisation des maladies surajoutées (blocage d'un rein, tassement de vertèbre, fracture de côte).

Un traitement général et non local est institué pour lutter contre cette maladie générale. En effet, si la scintigraphie osseuse dépiste une métastase au niveau d'une côte, il est probable qu'il y ait de nombreuses autres petites métastases tout aussi indétectables. Le traitement isolé de la côte n’aurait aucun intérêt sur la survie.

Le cancer de prostate étant stimulé par l'hormone mâle appelée testostérone, le traitement général le plus efficace consiste donc à supprimer la testostérone de l'organisme. 

Pour cela, il existe deux méthodes : un traitement hormonal chimique ou physique.

La méthode physique repose sur l'intervention chirurgicale qui consiste à retirer le tissu glandulaire des testicules qui produit la testostérone.

On réalise une petite incision au niveau du scrotum sous anesthésie locale ou sous péridurale et l'on retire soit la pulpe des testicules soit les testicules entiers. Ce traitement étant réalisé, il n'y a pas de médicament à ajouter. 
 

avant	après

La méthode chimique consiste à injecter tous les 3 ou 6 mois un médicament permettant d'inhiber la fabrication d'hormone stimulant la fabrication de testostérone. Ces médicaments peuvent être sous la forme d'une injection ou de comprimé.
 
 

Les effets secondaires du traitement hormonal

La disparition de la testostérone chez l'homme provoque une andropause avec des bouffées de chaleur (comme la ménopause chez la femme). L'intolérance aux sucres et au graisses augmente aussi le risque vasculaire. Certains médicaments peuvent aussi agir au niveau de l'humeur. 

L'impuissance est habituelle. Cependant avec la méthode chirurgicale, il y aurait moins de bouffées de chaleur et l’impuissance serait moindre.
 

L'évolution du cancer non traité ou résistant au traitement

Localement, la croissance du cancer de la prostate peut se faire vers la vessie en bloquant l’uretère, vers l’urètre prostatique en provoquant rétention, saignements ou besoins urgents. Enfin il peut se faire vers le bas en infiltrant le sphincter responsable de la continence.
 
 

Extension du cancer en périphérie de la prostate: uretère, canal urétral et sphincter.	Le cancer atteint le sphincter    et peut provoquer une    incontinence par rigidité du    muscle.

En cas d'atteinte de l'uretère, le rein se dilate. Si les deux reins sont atteints, l'insuffisance rénale apparaît et il est urgent de lever l'obstruction. Pour cela, on peut placer par les voies naturelles une sonde. Si cela n'est pas possible par les voies naturelles, une sonde placée au travers du dos sous anesthésie locale assure le drainage en urgence. 

Ces sondes sont mal tolérées. La néphrostomie se déplace et les sondes double J irritent la vessie.
Actuellement, je place des sondes JClip pour éliminer la partie purement vésicale et ainsi diminuer le frottement contre la vessie. Cette nouvelle sonde améliore le confort de vie du patient qui doit garder sa sonde en général à vie. (voir la page "Tumeur sur l'uretère"). 

Le patient doit être informé que ces sondes peuvent se boucher du fait de l'écrasement par la tumeur. Il est donc capitale de dépister leur incompétence par échographie régulière.
 
 

Sonde interne permettant à l'urine du rein droit de passer dans la vessie.	Le passage par les voies  naturelles n'est pas possible pour le moment. Une dérivation temporaire est utilisée.

La surveillance.

La mise en place des traitements, leurs changements et la surveillance biologique et morphologiques ne peuvent être faits que cas par cas. Sous traitement hormonal, le PSA chute habituellement fortement, mais l'évolution individuelle et la durée de cette réponse est imprévisible. 

En général, le cancer de prostate évolue assez lentement en sachant qu'il y a des formes plus douces et des formes plus agressives.  Il existe de nouveaux traitements chimiothérapiques et hormonaux dont les effets se cumulent au traitement homonal.