L'anatomie

Les organes du pelvis de la femme sont soutenus par un hamac de muscles et de tendons. Ce hamac est tendu entre le pubis et le sacrum. Le poids des organes abdominaux (colon et grêle) s'ajoute au poids des organes. Durant toute la vie de la femme, ce hamac est mis à contribution. Ce hamac est aussi connu sous le nom de périnée.
 

Les organes du pelvis et de l'abdomen sont soutenus par un hamac de muscles (en rouge) et de ligaments (en vert) entre les extrémités osseuses (en bleu).

Les organes du pelvis : La vessie (en jaune), l'utérus (en orange) et le rectum (en marron) sont en bonne place dans cette situation normale.

IRM de profil d'une femme au pelvis normal. Les organes du pelvis sont en bonne place au-dessus du hamac (en vert) qui les soutient.

Les lésions

De nombreux épisodes de la vie de la femme peuvent détériorer le hamac musculo-tendineux tendu entre le pubis et le sacrum. Ce n'est pas la faute de la femme. 

Les éléments favorisant sont les grossesses, les accouchements d'autant plus qu'il y a forceps, le nombre de grossesse, la constitution familiale du bassin. Il s'y ajoute éventuellement une prise de poids ou un manque de sport. La rééducation après l'accouchement a surement une action préventive.

Au fil du temps le hamac se détend. Les anomalies surviennent parfois brutalement avec rarement sensation de craquement.

La descente d'organe (prolapsus) apparait alors physiquement mais la malposition de ces organes entraînent aussi des gênes ou des irritations.

Tous les organes peuvent être acteurs de ce prolapsus. La vessie (cystocèle), l'utérus (hystéroptose), le rectum (rectocèle) et le vagin restant après ablation de l'utérus. Dans ce dernier cas, le vagin est retourné et sort de la vulve. Ce sont les organes abdominaux (grêle) qui le repoussent au dehors (entérocèle).
 

Le ressenti physique

La patiente ressent ce prolapsus de façon très variable. Il est fluctuant dans le temps. Suivant le moment de la journée ou de la semaine, elle peut ressentir une gêne ou une "présence" vaginale ou franchement une boule à la vulve.
 
 

La cystocèle : La paroi antérieure du vagin soutenant la vessie (en jaune) se déforme et finie par sortir de la vulve. Cette anomalie peut parfois s'accompagner de fuites. Il existe une boule si la patiente passe sa main en faisant un effort de poussée.

La rectocèle : La paroi postérieure du vagin soutenant le rectum (en marron) se déforme et finie par sortir de la vulve. Il existe une boule si la patiente passe sa main en faisant un effort de poussée.

Le ressenti irritatif

Les organes en mauvaise position frottent l'un contre l'autre et s'entrechoquent. 

Cette irritation lors de la marche peut entraîner à force différents signes : pesanteur pelvienne, brûlures pelviennes, besoins urgents avec gouttes d'urine non retenues, incontinence d'effort, levers nocturnes et douleurs pendant ou après les rapports. Parfois les rapports sont impossibles.

Les pesanteurs sont parfois dues à des adhérences dans le ventre étirées par la descente d'organe.

Lorsque l'utérus est trop mobile, il existe un maximum de signes lors du lever ou de la conduite en voiture. Une miction impérieuse avec vidange complète inopinée de la vessie peut être très invalidante.

Les mécanismes de ce ressenti restent difficiles à expliquer. Il n’y a pas de lien entre degré de descente de l’utérus et signes ressentis. Un utérus peu descendu peut entraîner une forte gêne tandis qu'une boule à la vulve ne peut donner aucun signe d’irritation vésicale.
 
 

La cystocèle et la rectocèle: La paroi antérieure du vagin soutenant la vessie (en jaune) se déforme et finie par sortir de la vulve tout comme la paroi postérieure du vagin soutenant le rectum (en marron). Cette situation d'équilibre peut se traduire par une irritation vaginale par frottements. Une incontinence peut être cachée grâce à cet équilibre. Le soutien de la rectocèle empêche la vessie de trop descendre et à la fuite d'apparaître.

Le plus souvent, ce n'est pas un mais plusieurs organes qui descendent. Le hamac est globalement détendu. Les ligaments de l'utérus finissent par céder. Il existe alors un conflit entre ces organes alors qu'aucune boule n'est encore extériorisée. 

L'examen vaginal en position debout permet de quantifier ces descentes d'organes. 
 

A gauche : Organes en place. L'ensemble des organes, vessie, vagin, utérus et rectum sont au-dessus de la ligne bleue et le vagin est en cheminée. A droite : Parfois, c'est l'ensemble Vessie-Utérus-Rectum qui descend. Le périnée ne tient plus et les organes passent sous la ligne bleue (descente d'organes). Le vagin est déformé par des replis. Cette descente provoque un conflit entre les différents organes et peut être source de frottements inconfortables. La vessie est alors irritée et une cystite chronique peut survenir. La remise en place de tous les organes en même temps supprimera ce conflit.

IRM de profil d'une femme présentant une descente d'organes. La vessie, le vagin et le rectum sont au-dessous de la ligne théorique (verte et rouge). Le poids des viscères abdominaux agravent la chute des organes.

Chute de l'utérus vue de l'intérieur du ventre. L'utérus est sorti du ventre. Il est dans le vagin et pèse sur la vessie et le rectum tout en les attirant vers le bas.

L'utérus est remonté dans le ventre, à sa place. Le vagin est de nouveau libre. Il convient maintenant de fixer cet utérus pour qu'il ne retombe pas. (Voir "Réparations").

Adhérences entre colon et dôme vaginal. L'utérus a été retiré et des adhérences sans importances sont apparues sur la cicatrice vaginale. Lorsque le vagin chute en dehors du ventre (prolapsus), ces adhérences attirent les organes digestifs et peuvent dans ce cas provoquer des pesanteurs abdominales.

La cystocèle et l'effet pelote: La paroi antérieure du vagin soutenant la vessie (en jaune) se déforme et finie par sortir de la vulve. Cette anomalie peut parfois s'accompagner de fuites, mais le déroulement de la vessie peut lui même comprimer l'urètre et masquer une incontinence. Il peut même parfois être responsable d'une gêne à l'évacuation de l'urine (dysurie).

La descente de l'utérus (hystéroptose) : L'utérus retenu normalement par ses ligaments fini par sortir de la vulve en extériorisant son col. Cette anomalie peu parfois s'accompagner de cystocèle, de rectocèle et d'entérocèle (tube digestif). Dans les cas extrêmes, vessie et uretères sont coudés et une insuffisance rénale peut survenir.

Après ablation de l'utérus, le vagin restant peut se retourner par le poids de viscères (grêle et rectum) : une boule vaginale fini par sortir de la vulve. On l'appelle entérocèle.

Les réparations

Il n'y a pas de danger à présenter une descente d'organes. Dans les prolapsus où l'utérus est entièrement extériorisé, il existe une possibilité de dilatation des reins par plicature des uretères. C'est très rare.

Si la femme se plaint et est invalidé, une intervention pourra souvent la guérir. Une fois les organes remis en place, la descente des organes disparaît avec les frottements.

S'il reste ensuite des signes, il faut rechercher une cystite chronique ou des maladies des nerfs pelviens ou de la colonne lombaire.

L'ensemble des anomalies doit être pris en compte avant toute décision opératoire.

Si la cystocèle est petite, il est possible de faire une réparation par voie basse.
 

La réparation de la cystocèle et la pose de TVT : Par voie vaginale, on découpe la paroi vaginale antérieure et si besoin postérieure excédentaire afin de reconstruire un canal vaginal. De cette façon, les parois du vagin ne frottent plus l'une contre l'autre.  On place une bandelette TVT (en vert) soutenant l'urètre (en jaune) afin de corriger une incontinence associée.

Si la cystocèle est grosse ou si l'utérus descend, mon choix est de proposer systématiquement une réparation par en haut. Il me parait plus logique de "tirer par le haut ce que l'on souhaite remonter". 

C'est pour cela que je propose la promontofixation. Cette intervention permet d'accrocher les organes au ligament du promontoire. Ce ligament est très épais, très solide et est en arrière du bassin.

Cependant, il est important de savoir si des grossesses sont à envisager. Il n’est pas conseillé de fixer l’utérus avec du matériel étranger si l’on attend le déploiement de l’utérus lié à la grossesse. Il est cependant possible de proposer une alternative par auto-fixation de l’utérus à l’aide de ses propres ligaments (voir au bas de cette page : « La réparation chez la femme en âge de procréer ».
 

Les bandelettes (sorte de voile de mariée) sont glissées entre la vessie et le vagin en avant et éventuellement entre le vagin et le rectum en arrière. 

Au bout d'un mois, ce matériel non résorbable est entourée d'une fibrose très solide. La fixation est alors soudée définitivement.
 

Exemple de réparation de l'hystéroptose (chute de l'utérus) tout en gardant l'utérus. Par voie intra-abdominale, on place 2 bandelettes (en bleu) autour du vagin. On accroche l'ensemble au ligament du bassin. On peut placer éventuellement par voie basse une bandelette TVT (en vert) qui évite l'incontinence.

Fixation de l'utérus et de la vessie. La bandelette est interposée entre la vessie et le vagin puis passée sur le coté de l'utérus et enfin fixée au bassin plus haut. (C'est la bandelette bleu antérieure).

Fixation du rectum et du vagin postérieur (le Douglas). A gauche, une valve repousse la paroi du vagin postérieure. Cette paroi est fine et peut-être responsable d'un prolapsus postérieur. A droite, on sépare le vagin du rectum afin d'interposer une bandelette qui solidifiera cette région postérieure (c'est la bandelette bleu postérieure).

L'utérus reste ainsi dans le ventre et ne retombe plus.  La bandelette est enfouie pour que le tube digestif ne s'étrangle pas en passant dessous.

Exemple de réparation de l'entérocèle (chute du vagin) et d'une cystocèle avec rectocèle : Par voie intra-abdominale, on place 2 bandelettes (en bleu) autour du vagin et on accroche l'ensemble au ligament du bassin. Etant donné que l'on attire les organes en haut et en arrière, il est possible d'associer d'emblée ou ultérieurement une bandelette TVT (en vert) afin d'éviter de démasquer une incontinence après réparation.

Chute du vagin après ablation de l'utérus (entérocèle). Une valve dans le vagin repousse les parois du vagin. La vessie est en haut avec le relief du ballonnet de la sonde vésicale. Ce dôme vaginal est à accrocher vers le haut pour éviter qu'il ne retombe.

Aspect en fin d'intervention cœlioscopique. La bandelette est fixée au vagin puis passe sous le péritoine par la droite (visible par transparence) pour rejoindre le ligament du bassin. Le vagin est donc suspendu par le haut. Le colon à gauche garde tout son espace de liberté.

IRM de profil d'une femme opérée. La vessie, le vagin et le rectum sont de nouveau au-dessus de la ligne théorique (verte). La bandelette en rose est verticalisée et retient le vagin et les organes. En position debout, le vagin a retrouvé sa direction et sa forme normale.

Les réparations en plusieurs phases

Si les organes sont bien fixés en arrière, l’urètre reste mobile et peut s’ouvrir à la marche et provoquer une perte d’urine qu’il n’y avait pas avant. La patiente doit alors être prévenue que la correction de la descente des organes peut "décompenser" un équilibre instable et démasquer une incontinence d'effort inexistante auparavant. 

Il n’est pas possible d’anticiper ce risque. L’analyse des signes de la patiente est parfois délicate. 
L’incontinence peut être secondaire à l’effort ou à l’envie urgente. La part de chacun de ces mécanismes est variable et est donc difficile à évaluer. 
Il n’est pas recommandé de mettre la bandelette verte anti-incontinence d’effort préventivement. En effet, il existe un risque de blocage urinaire post-opératoire nécessitant de détendre la bandelette. La patiente subirait alors les effets d’un excès de traitement.

Ainsi, le traitement des troubles pelviens peut se faire en une ou deux phases. 

• Les bandelettes bleues et vertes peuvent être mises en place dans la même opération car il y a une descente d’organe et une vraie perte d'urines à l’effort. 

• La verte peut être mise d’abord pour incontinence et les bleues seront mises en cas d'apparition de signes de descente d’organe. 

• De même, s’il apparait ou s’il persiste une incontinence après la pose des bleues, la bandelette verte viendra corriger le problème lors d’une seconde intervention en ambulatoire avec incision seulement au nivea du vagin. Ce n'est pas un manque au premier traitement. C'est un complément requis par l'anatomie de la patiente. Cette intervention est utile dans moins d'un cas sur 4. On ne doit pas mettre la bandelette verte par "prévention" au risque de provoquer une rétention d'urine par sur-traitement.

A gauche, la descente de vessie empêche la perte d'urine en écrasant l'urètre. A droite, la bandelette sous tension tire la paroi de la vessie et favorise l'ouverture de l'urètre. si l'incontinence était latente, elle peut être démasquée en post-opératoire. Le complément de traitement par pose de bandelette TVT guérira la patiente de cette incontinence.

La réparation chez la femme en âge de procréer

Il n'y a pas de danger à présenter une descente d'organes. Mais elle peut être très invalidante pour la patiente socialement ou intimement. Il reste parfois de nombreuses années avant qu’elle décide de ne plus procréer. En cas de grossesse, les bandelettes pourraient être coupées par cœlioscopie, mais il vaut mieux éviter d’arriver à cette situation. 

Dans le cas de descente d’organe chez une femme en âge de procréer, les ligaments de l’utérus sont détendus. Je propose alors de remonter l’utérus par voie basse en le fixant à ses propres ligaments. En remontant vers la racine des ligaments, on retrouve des tissus plus épais et donc plus solides. 
La grossesse est alors possible mais détruira le montage. 
Si la patiente ne devient pas enceinte, le montage pourra tenir plusieurs années et permettre à la patiente de vivre plus agréablement. Les ligaments étant visiblement fragiles, la récidive est malheureusement attendue dans le temps.
 
 

Fixation de l’utérus aux ligaments postérieurs chez la femme en âge de procréer. Les ligaments utilisés se situent entre le sacrum et l’utérus (ligaments utéro-sacrés). Ces derniers étant détendus par le poids des grossesses, les ligaments sont sectionnés puis cravatés en avant de l’utérus. La partie haute de ces ligaments plus épaisse permet un point d’ancrage plus haut et plus solide pour l’utérus.

Globalement, après cette intervention la satisfaction de la femme est franche.