Il y a deux sortes de tumeurs de vessie, celles qu'on appelle les tumeurs superficielles (dites bénignes) et celles qui atteignent le muscle et que l'on nomme des tumeurs infiltrantes. Seuls ces dernières sont considérées comme de véritables cancers mais les premières risquent de récidiver et nécessitent une longue surveillance. Il est donc important de retirer cette tumeur afin de l'analyser et de savoir comment traiter la patient.

La présence d'une tumeur de vessie doit faire rechercher une autre tumeur dans les reins et les uretères. On réalise alors un scanner abdominal (ou une urographie) pour voir les bassinets, les uretères et l'ensemble de la paroi vésicale.
 
 
 

Tumeur de vessie végétante dans la lumière de la vessie (échographie).

 

Urographie montrant une absence d'opacification de la partie gauche de la vessie.	Scanner montrant un  polype dans le bassinet gauche

L'aspect visuel de la tumeur permet déjà de préciser (sans certitude) si le polype est superficiel ou infiltrant. Si ce polype se présente comme une anémone de mer, il est probable que celui-ci soit superficiel. Au cas où il se présente comme une grosse masse irrégulière et dure, il y a un risque de cancer. Le polype peut aussi être plan et rouge, il n'est visible qu'en endoscopie et est alors très agressif (appelé carcinome in situ CIS). 
Ainsi, ce ne sont pas toujours les plus exubérants qui sont les plus préoccupants.

Les photos suivantes montre la différence entre les deux types de tumeur.
 

Tumeur bénigne de vessie en endoscopie Vidéo de résection avec coagulation des berges	Tumeur de vessie cancéreuse

Les risques évolutifs de ces tumeurs de vessie sont la récidive et le risque d'aggravation et de passage au stade infiltrant (cancer). C'est pour cette raison qu'il est important de les retirer en totalité, les analyser et de surveiller le patient longtemps. Le patient doit prendre conscience que ce suivi régulier est capital.

Le premier temps du traitement consiste à faire une endoscopie avec résection de ces polypes par les voies naturelles. Une anesthésie générale ou une péridurale est requise. La photo ci-dessous montre l'anse de résection électrique qui nous permet de débiter la tumeur en petits fragments qui seront évacués par le tube métallique introduit dans l'urètre.
 

Par la suite, une sonde en plastique avec un lavage continue de la vessie permet l'éclaircissement des urines.

En général le patient garde cette sonde entre 1 et 5 jours suivant la taille de la tumeur et la fragilisation induite de la paroi vésicale. la paroi vésicale fait normalement 3 mm d'épaisseur. Pour bien analyser la tumeur, il faut visualiser le muscle et donc quasiment toute la paroi. 
Des trous sont obligatoirement réalisés lors de la résection et la nature doit ensuite les colmater. Cela prend 3 à 7 jours en fonction de la taille du trou. Si le trou n'est pas solidement colmaté, les urines peuvent fuir autour de la vessie à l'ablation de la sonde. Cela n'est pas dangereux mais douloureux. La sonde est alors remise 1 ou 2 jours. 
 
 

Résection de la paroi de la vessie. A gauche, on voit un cratère dans la muqueuse et le muscle. A droite, on distingue les alvéoles brillantes de la graisse péri-vésicale. Ce trou dans la paroi nécessite 4 ou 5 jours pour se colmater solidement.

Après avoir retiré cette sonde, le patient peut ressentir quelques brûlures lors de la miction et ira fréquemment aux toilettes durant les premiers jours. Ces signes irritatifs sont secondaires à la brûlure vésicale qui entraîne une stimulation du muscle vésical. Ce muscle répond par une contraction et donc une envie d'uriner. 

Par la suite, il peut exister, dans un cas sur dix, la chute d'une "croûte" au niveau d'un vaisseaux sanguin. cette chute secondaire aux mouvements de la vessie entraîne une hémorragie au niveau des urines. Si le patient peut uriner, il suffit qu'il boive abondamment. Le saignement s'arrête spontanément en 24 - 48 heures. Au cas où le saignement est trop important, des caillots se forment dans la vessie et empêchent le patient d'uriner. Il doit alors consulter en urgence afin qu'une sonde et un lavage soit démarré durant 24 heures.

Le risque de saignement est majoré si le patient prend un médicament pour préserver les vaisseaux (aspirine par exemple)
 
 

Les résultats d'analyse des polype

Naturellement il existe des grades d'agressivité au sein des tumeurs superficielles. Ces grades reposent sur le degré d'infiltration du polype dans la paroi de la vessie et sur l'aspect régulier ou non des cellules.
 
 

Degré d'infiltration du polype dans la paroi de la vessie :  A gauche, le polype infiltre la muqueuse superficielle de la vessie.  Au milieu, il s'enfonce plus profondément dans la vessie. S'il reste bénin, il est plus agressif et le risque futur de cancer est plus important.  A droite, il dépasse la muqueuse et infiltre le muscle, on parle alors de cancer car l'évolution de cette tumeur est totalement différente des deux premières.

En cas de tumeurs très superficielles, une autre résection du lit de la tumeur est faite trois mois plus tard. Au cas où il n'y a plus de tumeur, le patient doit être régulièrement et impérativement suivi. Cette surveillance repose sur la pratique régulière de fibroscopies vésicales, d'analyses d’urines à la recherche de cellules anormales et d'échographies. 
Des signes d'alertes doivent aussi faire consulter : urines rouges, brûlures avec mictions fréquentes ne disparaissant pas malgré un traitement antibiotique. Ce "bouillonnement vésical" peut être un signe de transformation de la maladie vésicale.

Au cas où il y a encore de la tumeur à 3 mois ou s'il s'agit d'une tumeur d'emblée plus agressive, la maladie vésicale devient préoccupante. Il convient éventuellement de retirer les nouveaux polypes puis de prévoir rapidement un traitement pour essayer d'enrayer la maladie. Le traitement souvent utilisé consiste à injecter dans la vessie des bactéries de la tuberculose (BCG). La vessie réagit le plus souvent en faisant une cystite et il est possible que la réponse de l'organisme contre ces bactéries soit également dirigée contre les cellules tumorales. 
On peut aussi utiliser une chimiothérapie locale comme l'Amétycine. 
Le premier est classiquement utilisé dans les tumeurs profondes et agressives et le second dans les tumeurs plus superficielles.
On obtient donc souvent un enrayement des récidives des polypes. L'arrêt du tabac est impératif pour contrôler la maladie.

Au cas où le patient présente un cancer de vessie, la maladie est grave car très agressive et nécessite un traitement agressif. Un bilan à la recherche de localisation à distance de ce cancer est alors réalisé. Le patient fait un scanner de l'abdomen et des poumons. 

S'il n'y a pas de localisation extérieure décelable par ces examens, il est possible de guérir le patient de son cancer. En cas de localisation à distance, les résultats dépendent de la réponse à la chimiothérapie.

Classiquement, on réalise l'ablation totale de la vessie (prostatocystectomie). Une chimiothérapie peut ensuite être nécessaire surtout si des migrations à distance existent.

Si la tumeur est trop volumineuse et profonde, deux cures de chimiothérapie peuvent être réalisées avant la chirurgie. Ces cures servent à traiter une maladie potentiellement extra-vésicale d'emblée. 

Si l'ablation de la vessie est choisie, les urines provenant des deux reins doivent être dirigées vers un nouveau réservoir ou une sortie inhabituelle. Pour cela, différentes possibilités peuvent être envisagées. Mais, il ne faut pas perdre de vue que le cancer de vessie est grave et tue ! Il est donc capital de s'attacher à guérir le patient. Il faut ensuite choisir la solution la plus adaptée à l'âge et à l'activité du patient.
 
 

Les uretères dans un segment de grêle (intervention de Bricker)

La réimplantation des deux uretères dans un segment de tube digestif dont les vaisseaux nutritifs ont été respectés. Il s'agit le plus souvent d'une anse grêle. L'urine est collectée par une poche adhésive appliquée sur la peau non loin de la ceinture. Elle est cachée par le pantalon. Le changement de l'image corporelle est initialement difficile mais 3 mois après, la reprise d'une vie normale est effective dans plus de 80 % des cas. 

Je propose en priorité cette dérivation qui présente peu de complications pour un confort certain et durable. Le patient dors bien, est continent et est réellement satisfait. Lorsqu'il revient 6 mois ou 1 an plus tard, son moral est excellent. Tout ce que l'on espère à ce moment est que le cancer ne revienne ... jamais !
 
 

La vessie artificielle (vessie de remplacement ou néo-vessie)

Une vessie artificielle recrée à partir de tube digestif détubulé pour annihiler ses contractions peut être aussi réalisée. Cette dérivation (entérocystoplastie) à l'avantage de conserver l'image corporelle. Elle a l'inconvénient d'obliger le patient à mettre un réveil à 4 heures du matin pour uriner. Sans quoi, le lit sera mouillé. Les patients sont parfois incontinent le jour si le sphincter est abîmé. Il faut bien boire pour évacuer le mucus fabriqué par le tube digestif.

Scanner d'une vessie de remplacement. Elle apparaît morphologiquement identique à une vessie. Mais son fonctionnement est différent.

Les uretères à la peau

Le geste le plus simple et le moins risqué est la mise à la peau des deux uretères. Il n'y a pas d'intermédiaire de communication ni de coutures internes. L'inconvénient, c'est qu'il faut le plus souvent placer une sonde dans chaque uretère et les changer tous les 6 semaines. Il faut aussi placer deux poches sur le ventre pour récupérer les urines. On réserve souvent cette intervention aux patients fragiles ou fatigués du fait de sa simplicité et de sa réalisation possible par coelioscopie rétro-péritonéale.

Il est possible de lier un uretère afin de n'avoir qu'une seule poche mais le rein obstrué peut se compliquer d'une infection de l'urine stagnante.
 
 

Il est aussi possible d'aboucher un uretère dans l'autre mais l'anastomose est parfois délicate.

Le rein à la peau

En cas de masse vésicale inextirpable, le plus simple mais le moins confortable est la néphrostomie. On place sous anesthésie locale un tube plastique dans le dos qui permet à l'urine de s'éliminer. Naturellement, la position allongée n'est guère confortable. Ce geste est en général temporaire.
 
 

Les uretères dans le colon (intervention de Coffey)

La fixation des uretères dans le rectum (Coffey) est astucieuse car on utilise un réservoir naturel. Il est impératif de contrôler auparavant que le sphincter anal du patient est apte à retenir 500 ml d'eau chaude sans fuite.

La poche continente.

Enfin, on peut utiliser un système de poche dite continente. La nouvelle vessie en intestin est fixée sous la peau et un orifice avec valve anti-retour (appendice par exemple) permet à une sonde de pénétrer et de drainer l'urine mais empêche l'urine de sortir spontanément.